Медицинская документация

Учетная форма № 001-ГС/у Утверждена

Приказом Минздравсоцразвития России

от 14.12.2009 № 984

 

Заключение

медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,

препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской

Федерации и муниципальную службу или ее прохождению

от 21-08-2017

 

1. Выдано ООО «городская поликлиника», Новосибирская область, город Новосибирск, Николаева, дом 11

(наименование и адрес учреждения здравоохранения)

2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования , куда представляется Заключение

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество {FIO}

(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации,

муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую

службу Российской Федерации, муниципальную службу)

4. Пол: {CLIENT_SEX}

5. Дата рождения {BIRTHDAY}

6. Адрес места жительства {ADRESS_SHORT}

7. Заключение

Выявлено отсутствие / наличие заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению.

 

__________________________________                  _________________      
(должность врача, выдавшего заключение)                              (подпись)                            (Ф.И.О.)

 

Главный врач учреждения

здравоохранения                                  _____________________                             

                  (подпись)                                        (Ф.И.О.)

                      

М.П.