ООО «Городская поликлиника»

г. Новосибирск, ул. Николаева 11

тел.: 8 (383) 000-00-00

www.medicisoft.ru

 

Приложение 7

Утверждено приказом министерство здравоохранения Новосибирской области

от 18.04.2011 N612

 

 

Медицинская документация

Учетная форма N 025/у-ПЗ

Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

 

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации


 

ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ

 

  1. Фамилия  Царан

         Имя          Михаил

         Отчество Львович

  1. Пол     мужской     3. Дата рождения  17 февраля 1963

  1. Адрес

  1. Медицинская карта амбулаторного больного 145

 

Сигнальные отметки

Группа и Rh-принадлежности крови: ___________________________

Лекарственная непереносимость      ___________________________

                                                                              указать препарат

Аллергические реакции                      ___________________________

                                                                                                             да / нет

 

Проведенные лабораторные/функциональные исследования

Наименование показателей Дата Значение Норма

Общий анализ крови

     

Общий анализ мочи

     

Биохимический скрининг крови (глюкоза, холестерин)

     

Острота зрения

     

Офтальмотонометрия

     

Скиаскопия

     

Рефрактометрия

     

Объем аккомодации

     

Исследование бинокулярного зрения

     

Цветоощущение

     

Биомикроскопия сред глаза

     

Офтальмоскопия глазного дна

     

Флюорография

   

ЭКГ - электрокардиография

   

 

Заключение (рекомендации) врачей специалистов

Врач-специалист Дата Заключение (рекомендации)

Терапевт

2017-08-21 практически здоров

Психиатр

2017-08-21 практически здоров

Нарколог

2017-08-21 практически здоров

Невролог

Офтальмолог

2017-08-21 практически здоров

Общие

   

 

Группа Здоровья:

 

Профпатолог  _______________________________