Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Домашина Надежда Витальевна
Дата рождения: число
27 месяц
10 год
1973
Место регистрации:
субъект Российской Федерации ________________________
район _____________ город ________________ населенный пункт _______________
улица _______________ дом _________ квартира ________
Наименование работодателя:
Образовательная организация высшего
образования (частное учреждение) «Международная академия бизнеса и новых
технологий (МУБиНТ)»
Наименование структурного подразделения работодателя, должности (профессии) или вида работы:
Виды работ, к которым выявлены медицинские противопоказания:
_______________________________________________________
Заключение врачебной комиссии (нужное подчеркнуть):
1. Работник признан пригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ.
2. Работник признан временно непригодным по состоянию здоровья к отдельным видам работ.
3. Работник признан постоянно непригодным по состоянию здоровья к отдельным видам работ.
Председатель врачебной комиссии:
_______________ (подпись) _______________________ (расшифровка)
М.П.
Члены врачебной комиссии:
_______________ (подпись) _______________________ (расшифровка)
_______________ (подпись) _______________________ (расшифровка)
_______________ (подпись) _______________________ (расшифровка)
_______________ (подпись) _______________________ (расшифровка)