Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
ООО «Городская поликлиника»
630005 Новосибирская область, город Новосибирск,ул. Николаева, дом 38
тел. 8 (383) 000 30 00
Код ОГРН 1175000000000

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО/ПЕРИОДИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА (ОБСЛЕДОВАНИЯ)
№ {Low302AndCommissionConclusions-id}
на основании приказа Минздравсоцразвития России №302н от 12 апреля 2011 г

 

1. Фамилия, имя, отчество:
    {FIO}
1.1. Дата рождения: {BIRTHDAY}
2. Место работы (организация, предприятие):
    {work-place_OrganizationFinance-OR-Organization-name}
2.1. Цех, участок, отдел:
                                                                                                                    
3. Профессия (должность) (в настоящее время):
    {PROFESSION}
3.1. Вредный производственный фактор или вид работы:
{ItemList302StrNaim}
4. Согласно результатам проведенного {KindMedicalProgramOGO} медицинского осмотра (обследования): {Low302AndCommissionConclusions}, {PROFESSION}, {ItemList302Str}


Председатель ВК: врач-профпатолог Пономарева А. А.  

"{Low302AndCommissionConclusions-day}" {Low302AndCommissionConclusions-month-str} {Low302AndCommissionConclusions-year} г.

{FIO}, подпись: ____________________