к договору возмездного оказания медицинских услуг

от 00   0000 г. № {SC_NUMBER}

 

 

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

на медицинские вмешательства

(диагностическое дуоденальное зондирование, лечебно-диагностическое дуоденальное зондирование по методу профессора Хачатряна А.П.)

 

 

Я. _______________________________________________________________________________________________

(Фамилия Имя Отчество, заполняется пациентом собственноручно)

 

действуя в своих интересах (в интересах _______________________________________________________________)

(Фамилия Имя Отчество, лет – заполняется законным представителем)

подтверждаю, что медицинский работник ООО «Мед центр» (далее – Клиника) предоставил мне в полном объеме и в доступной для меня форме информацию о нижеследующем.

 

Диагностическое дуоденальное зондирование проводится для оценки функционального состояния печени (по качеству желчи), наличия паразитов в печени и двенадцатиперстной кишке. Зондирование состоит из подготовки к зондированию, введения зонда, сбора порций содержимого 12-ти перстной кишки, стимулирования желчеотделения и получения порций желчи из желчного пузыря и печеночных протоков, лабораторный анализ желчи. Запланированным результатом медицинского вмешательства является получение фракций желчи для дальнейшего лабораторного исследования.

Альтернативы дуоденальному зондированию для непосредственного получения фракций желчи для анализа её состава и выявления паразитарной инвазии нет. Альтернативными методами оценки функционального состояния печени и наличия паразитарной инвазии является ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря, лабораторные биохимические и серологические исследования, копроскопия (исследование кала).

Проведение дуоденального зондирования имеет противопоказания:

– желчнокаменная болезнь (наличие камней в желчном пузыре).

– острый или хронический холецистит (воспаление желчного пузыря) в стадии обострения;

– в стадии обострения всех видов хронических заболеваний пищеварительного тракта (эзофагит, гастрит, язвенная болезнь желудка и 12 п.к., дуоденит, энтерит, колит, проктосигмоидити др.);

– варикозное расширение вен пищевода;

– ишемическая болезнь сердца (стенокардия, постинфарктный кардиосклероз), сердечная недостаточность и иные тяжелые заболевания сердечнососудистой системы;

– гипертоническая болезнь (гипертонический криз);

– беременность и лактация.

Я понимаю, что сокрытие или сообщение недостоверных сведений об указанных выше состояниях здоровья может привести к непредвиденным осложнениям, вплоть до развития осложнений, представляющих угрозу для жизни. Я своей подписью подтверждаю, что у меня нет ни одного из вышеперечисленных состояний

 

_________________________________________________________________________________________________

(подпись - заполняется пациентом собственноручно)

 

Дуоденальное зондирование проводит специально подготовленный специалист – медицинская сестра Клиники.

За день до зондирования необходимо исключить прием жирной, соленой, острой пищи, мяса, овощей, молочных продуктов, лучше в этот день употреблять в пищу каши на воде, фрукты. Дуоденальное зондирование проводится натощак, поэтому последний прием пищи должен быть не менее чем за 10 часов до проведения зондирования. Непосредственно перед проведением пациент должен снять все съемные зубные протезы.

Зондирование проводят дуоденальным зондом – тонкой резиновой трубкой диаметром до 5-7 мм с закрепленной на одном конце металлической оливой. Медицинская сестра одновременно с глотательными движениями пациента постепенно продвигает зонд по пищеводу и желудку. Для попадания зонда в 12-ти перстную кишку пациент занимает положение на правом боку (на теплой грелке в области печени), после чего собирают отделяемое содержимое 12-ти перстной кишки с желчью в пробирки в течение 20-30 минут. Для получения желчи через зонд вводят вещество, стимулирующее сокращение желчного пузыря (25 % раствор магния сульфата), и собирают последовательно выделяемую темно-оливковую пузырную желчь и ярко-желтую печеночную фракции желчи (20-40 минут). По завершении забора желчи извлекают зонд.

 

Лечебно-диагностическое дуоденальное зондирование по методу профессора А.П. Хачатряна проводится для отсасывания желчи при застое в желчном пузыре и последующего введения в двенадцатиперстную кишку лекарственных препаратов (растворов), обладающих антипаразитарными, антибактериальными, иммуностимулирующими свойствами. Зондирование проводят аналогично описанному выше, дополняя его введением через зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку специальных минеральных растворов, полученных путем электрохимической активации воды, а также лекарственных фитосборов (ромашки, коры осины (экорсол) и др.). Запланированным результатом лечебно-диагностического дуоденального зондирования по методу профессора А.П. Хачатряна является повышение эффективности лечения паразитарных заболеваний и уменьшение воспаления желудочно-кишечного тракта.

Альтернативой проведению лечебно-диагностического дуоденального зондированию по методу профессора А.П. Хачатряна является обычный пероральный (через рот) прием лекарственных препаратов, минеральных вод, проведение тюбажа.

Зондирование двенадцатиперстной кишки обычно доставляет неприятные ощущения при введении зонда, сопровождается обильным слюноотделением, возможным рвотным рефлексом.

Я проинформирован (а) и понимаю, что в силу индивидуальных биологических особенностей человеческого организма существует определенный риск возникновения необязательных, но возможных неблагоприятных последствий и осложнений:

-​ может возникнуть непрекращающаяся рвота, что потребует введения медикаментозных препаратов (метоклопромид). Для предупреждения этого состояния пациент может попросить обработать корень языка раствором лидокаина;

- иногда не все порции желчи могут быть получены из-за спазма сфинктеров, возникающих по различным причинам (психо-эмоциональное волнение, воспаление в желчном пузыре и двенадцатиперстной кишке и др.), что может потребовать проведения повторного зондирования через несколько дней;

-​ в некоторых случаях возможно возникновение боли в животе, общей слабости, рвоты, поноса связанных с введением через зонд в двенадцатиперстную кишку магния сульфата;

- в результате раздражения магния сульфатом центров вегетативной нервной системы у некоторых пациентов могут наблюдаться слабость, головокружение, сердцебиение, реже обморок и коллапс (резкое падение артериального давления);

- при введении и извлечении зонда возможно незначительное травмирование слизистых глотки, гортани, пищевода и желудка;

- при хронических воспалительных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки возможно возникновение обострения, в редких случаях с развитием желудочного кровотечения.

Возможность возникновения указанных последствий является предварительно согласованным условием оказания медицинской услуги (медицинских вмешательств), а их возникновение – не свидетельствует о ненадлежащем оказании медицинского вмешательства.

После проведенного дуоденального зондирования пациент должен находится в клинике в течение нескольких часов, для контроля за его состоянием. Обо всех изменениях в самочувствии, возникновении болезненных или неприятных ощущений, пациент должен сообщить медицинскому персоналу Клиники.

Я имел (а) возможность задать вопросы врачу и получить ответы

 

_______________________________________________________________________________________________

(заполняется собственноручно пациентом или законным представителем)

_______________________________________________________________________________________________

 

Настоящий документ мною прочитан, я понимаю, что он является неотъемлемой частью договора возмездного оказание медицинских услуг и его подписание влечет правовые последствия.

На основании полученной от медицинского работника информации в полном объеме и в доступной для меня форме, достаточной для осознанного решения, Я ДАЮ СВОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ на проведение описанных выше медицинских вмешательств.

Мое информированное добровольное согласие распространяется на все последующие случаи проведения таких медицинских вмешательств, если они будут необходимы при дальнейшем обследовании и лечении.

 

 

21 августа 2017 г. Пациент__________________________________________

(подпись пациента или законного представителя)

 

Подписание настоящего согласия не освобождает исполнителя от ответственности за ненадлежащее лечение

от ООО «Мед центр» 

 

_______________________________________ ________________________ /___________________________

(должность медицинского работника, подпись Фамилия И.О.)

 

Оригинал настоящего информированного добровольного согласия хранится у Исполнителя в медицинской документации пациента.

Копию настоящего информированного согласия получил (по требованию пациента, законного представителя)

 

 

21 августа 2017 г. Пациент__________________________________________

(подпись пациента или законного представителя)